こんにちわ。
施設基準管理士、カジハヤトです。
前回の記事でオンライン確認システム、システム不具合の対応について説明しました。
今回はその補足。
保険種別が不明な場合の請求先はどうするのか？
について説明しようと思います。
この記事はオン資不具合時、保険種別が不明な場合の請求先について知りたい方にオススメの記事です。
本記事は私がわかりやすさ重視でまとめています。
実際に運用するときは厚労省の発表をよく確認してくださいね。
目次
オンライン資格確認（マイナ保険証）｜システム不具合。保険種別不明な場合の請求先は？
オンライン資格確認システムに不具合があった場合の対応方法は
- マイナポータル資格情報画面で確認（患者さん自身のスマートフォン）
- 従来の保険証で確認
- 患者さんに「被保険者資格申立書」の記入をお願い
でした。
①、②の方法では、まあまあ信憑性のある資格情報が手に入り、その情報を基に請求してOKでした。
しかし、③の場合はどうでしょうか？そもそも自己申告なので、保険種別も不明かもしれません。
ほんじゃ、何処に請求するんだ？
これに関して疑義解釈が出ました。
「マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができない場合における対応等に対する疑義解釈について（令和５年月８日）」
マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができない場合における 対応等に対する疑義解釈について
問１
局長通知３.（４）及び請求事務連絡１．③により、保険者等番号及び被保険者等記号・番号は「不詳」のまま診療報酬請求等（以下「不詳請求」という。）を行う場合であって、被保険者資格申立書の保険種別が「わからない」と記載されていたときは、社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）と国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）のどちらに請求を行えば良いのか。（答）医療機関等において、被保険者資格申立書や患者からの聞き取りの内容等から、患者の加入する保険種別を可能な限り特定いただいた上で、当該保険種別に対応した審査支払機関に請求して下さい。保険種別を特定できなかった場合には、各医療機関等の判断で支払基金か国保連かのいずれかに請求いただきますようお願いします。
わかり易く、箇条書きにして読み解いていきます。
●問１
●局長通知３.（４）及び請求事務連絡１．③に関してです。
被保険者資格申立書によるパターンです。
●保険者等番号及び被保険者等記号・番号は「不詳」のまま診療報酬請求等（以下「不詳請求」という。）を行う場合において
●被保険者資格申立書の保険種別が「わからない」と記載されていたときは、
今回の本題である、そもそも保険種別からわからない場合です。
●社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）と国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）のどちらに請求を行えば良いのか。
国保か社保かどちらに請求すんの？って話し。
◯答え
◯医療機関等において、被保険者資格申立書や患者からの聞き取りの内容等から、患者の加入する保険種別を可能な限り特定いただいた上で、
可能な限り聞き出して特定してみてください。ということでしょう。
◯その上で、当該保険種別に対応した審査支払機関に請求して下さい。
◯保険種別を特定できなかった場合には、
それでも、保険種別を特定できない場合ということです。
◯各医療機関等の判断で支払基金か国保連かのいずれかに請求いただきますようお願いします。
どっちでもいいよ。ってことですね。
まとめ
オンライン確認システム、システム不具合の対応について、
保険種別が不明な場合の請求先
の説明をしました。
結論としては、
- 頑張って聞き出してください。それでもわからなかったら保険種別はどちらでもいいです。
ということになります。
な～んだって感じですね。
尚、これらの対応はオンライン資格確認等システムの仕組みが整備されるまでの時限的なもののようですので留意ください。
今回はここまでです。
最後までお読みいただき誠にありがとうございました。
